A gyermekkori rosszindulatú daganatos betegségek kezelése során alkalmazott gyógyászati eljárások, úgynevezett hosszútávú, késői, akár élethosszon át fennálló mellékhatásainak jelentkezését több tényező határozza meg:
- alkalmazott terápiás eljárás típusa (kemoterápia, sugárterápia, stb)
- dózisa
- kezelésben részesült személy egyéni érzékenysége.
A daganatellenes kezelések okozta hosszútávú mellékhatások vizsgálata jelenleg is intenzív kutatás tárgya. Az egyes terápiás eljárások hosszútávú mellékhatásait a korábban gyógyult betegek egészégügyi állapotának akár több évtizeden át tartó, ismétlődő vizsgálatából ismerjük. Ezekre az ismeretekre csak úgy tehetett szert az orvostársadalom, hogy a gyógyult betegek készek voltak leleteiket, panaszaikat megosztani a kutató orvoscsoportokkal.
Az egyes gyógyszerekről, terápiás eljárásokról esetenként csak évek, évtizedek múltán derül ki, hogy milyen maradandó károkat okoznak a szervezet működésében. Ha valamilyen terápiás eljárásról kiderül, hogy nagy valószínűséggel súlyos, hosszútávú egészségkárosító hatással jár, akkor az orvosok mérlegelik, hogy annak az eljárásnak a elhagyása nem ront-e jelentősen a gyermekek túlélési esélyein. Ezen mérlegelés eredménye, hogy bizonyos terápiás eljárásokat azok káros mellékhatásai ellenére sem lehet elhagyni, míg más eljárások alkalmazását pedig megszűntették a gyermekonkológiában.
A terápiás eljárások közül nagy általánosságban azt lehet mondani, hogy hosszabb távon a sugárterápia súlyosabb károkat okoz, mint a kemoterápia. Ezért világszerte arra törekszenek, hogy a sugárterápia valamilyen más terápiás eljárással részben, vagy teljesen kiváltható legyen. A tapasztalat azonban, sajnos azt mutatja, hogy a legjobb szándék mellet sincs mód a sugárterápia teljes elhagyására nagyon sok betegség esetében.
Az újonnan megjelent úgynevezett célzott molekuláris kezelések alkalmazásával az esetek túlnyomó többségében végleges gyógyulás nem érhető el. Bár alkalmazásuk során kevesebb mellékhatást észlelünk gyermekkorban, azonban, az általuk okozott hosszútávú mellékhatásokról még nem rendelkezünk kellő ismeretekkel.
Sugárterápia
A sugárterápiás eljárások legrettegetteb, lehetséges hosszútávú mellékhatása a besugárzott területen évekkel, évtizedekkel később kialakuló úgynevezett másodlagos daganat, ami a korábbi daganattól eltérő szövettanú, teljesen új daganatot jelent. Ennek megfelelően a mellkas besugárzása hölgyeknél leginkább emlőrákot, mindkét nemnél pajzsmirigyrákot okozhat. A koponya besugárzását követően évekkel, évtizedekkel később leginkább pajzsmirigyrák, és rosszindulatú agydaganat alakulhat ki. Más testtájékok esetében (has, végtagok) is kialakulhatnak különböző rosszindulatú másodlagos rosszindulatú daganatok a besugárzott területnek megfelelően.
A másodlagos daganatokhoz hasonlóan a sugárterápia okozta hosszútávú mellékhatásokat az alkalmazott dózison túl a beteg életkora és a sugárterápiában részesült testtájék határozza meg.
Ennek megfelelően az agy besugárzásánál hormontermelési zavarok (növekedésbeli jelentős elmaradás, nemi funkciók, serdülés hiánya, stresszhormonok, pajzsmirigy hormonok termelésének zavara), memória zavarok, tanulási nehézségek, finommozgás (kézírás) zavarok, pszichés zavarok és az értelmi képességek (IQ) változó fokú elmaradása alakulhat ki. A központi idegrendszer besugárzása esetén kötelező a betegek mielőbbi endokrinológiai szakgondozásba vétele.
A mellkas és tüdő besugárzása a tüdőszövet kötőszövetes átalakulását okozhatja, mely miatt csökken annak rugalmassága és emiatt az úgynevezett légzés funkció romlása jelentkezhet. Esetenként a szív összehúzódási képességét is ronthatja. Mindemellett a pajzsmirigy alulműködése is kialakulhat.
A hasüreg besugárzásánál különösen is odafigyelnek a sugárterapeuták, hogy a különböző hasi szervek (máj, lép, belek, vesék) mennyi sugárdózistól nem sérülnek meg túlzottan, igy esetükben nem jellemző a hosszútávú, késői mellékhatások fellépése. A kismedence besugárzás súlyos következménye a szinte minden esetben kialakuló termékenységi zavarok (infertilitás), mely lányoknál a petesejtek érésének elmaradását, azaz a fogamzóképesség szerzett hiányát, fiúknál heréket is érő besugárzás a hímivarsejtek képzésének legtöbbször élethosszon át tartó teljes hiányát, azaz a nemzőképesség károsodásával jár. Már serdülőkorú fiúknál megoldást jelenthet, ha a gyógyszeres, illetve sugárkezelés megkezdése előtt spermafagyasztásra kerül sor. Lányoknál a legtöbbször sürgős kezelés miatt nincs idő a petesejtek nyerésére.
Bármely csont besugárzása elsősorban 14-16 éves kor alatt, amikor még aktívan növekednek a csontok az adott csont hossznövekedésének zavarát eredményezi. A besugárzott oldalon az adott végtag sokkal rövidebb lehet az ellenoldalihoz képest. A végtag különbség annál jelentősebb minél korábban részesült a beteg sugárkezelésben.
Kemoterápiás szerek
Vesekárosodás: A kemoterápiás szerek (ifosfamide, cyclophosphamide, stb) elsősorban a vesén keresztül ürülnek a szervezetünkből. A vesében koncentrálódnak a különböző gyógyszerek, mely vesekárosító hatással jár. A vesekárosító hatás megelőzése érdekében, a vesén át ürülő szerek mellé jelentősen megemelt folyadékbevitelt alkalmazunk. Ezen óvintézkedések ellenére a vese úgynevezett glomerularis (szűrőfunkció) és úgynevezett tubularis (visszaszívó képesség) zavarát okozhatja. Emiatt a betegek vizeletében cukor jelentkezhet, mely nem jár cukorbetegséggel. Továbbá, túlzott mennyiségű kálciumot, foszfátot és káliumot veszíthetünk, mely a vérben alacsonyabb kálium, kálcium és foszfát szintet okoz. A vese működését együttesen végzett vizelet- és vérvizsgálattal tudjuk követni. A helyzet javítására fokozott kálium, foszfát és kálciumbevitel és D-vitamin folyamatos adása javasolt.
Csontritkulás: a folyamat lényege, hogy a szervezet a vesekárosodás miatt a vérben fellépő alacsony foszfát- és kálciumszintet a csontraktárak felszabadításával próbálja ellensúlyozni. Emiatt a csontokban lecsökken a szilárdságát biztosító kalcium és foszfát tartalom, mely csontritkulást eredményezhet. A csontritkulás fokozott csonttörési kockázattal jár. A folyamat kálcium és foszfát rendszeres pótlásával, valamint D-vitamin adásával ellensúlyozható. A csontok állapotát a kezelés után évenként végzett oszteo-denzitometriás (ODM, azaz csontsűrűség) vizsgálattal tudjuk követni.
Halláskárosodás: egyes kemoterápiás szerek (ciszplatin, carboplatin) alkalmazása halláscsökkenést okozhat. A csökkenés első jeleként a magas hangok észlelési zavara alakul ki. Ez az állapot a kezelés befejezése után évekkel is romolhat, mely szükségessé teheti hallókészülék viselését. Jelenleg ennek széles körben elfogadott és bizonyítottan hatékony megelőzése nincs.
Szívkárosodás: egyes gyógyszerek (az úgynevezett antraciklinek: doxorubicin, daunorubicin, epirubicin, idarubicin) bizonyos dózis felett egyre növekvő valószínűséggel a szívizom károsodását idézhetik elő. Az egyénileg eltérő érzékenység miatt előzetesen nem lehet pontosan megítélni, kinél milyen dózis után várható annak kialakulása. Azoknál a betegeknél, akiknél ezen nagyon hatékony kemoterápiás szerek alkalmazása elkerülhetetlen, a kezelés folyamán, illetve azt követően is kezdetben évente, majd később többévente szívultrahanggal kell követni a szív pumpálási képességét. A szív pumpafunkciójának romlása esetén szívgyógyszerek rendszeres alkalmazása válhat szükségessé.
Nemzőképesség, fogamzókészség romlása (infertilitás): egyes kemoterápiás szerek a nemző- illetve fogamzóképesség átmeneti vagy véglegesen károsodását okozhatják. Ezért már serdülőkorban levő fiúk esetében az első kemoterápiás kezelés megkezdése előtt érdemes a spermafagyasztás végzése (a kemoterápiás kezelés megkezdése után már nincs rá lehetőség). Kisebb gyermekeknél, illetve már serdült lányok esetében (a sürgető daganatellenes kezelés miatt) a kérdés sajnos még nem megoldott. Mindkét nemnél, különösen már a serdülés megkezdése előtt fontos a betegek hosszútávú endokrinológiai szakgondozásba vétele.
Pajzsmirigy alulműködés, pajzsmirigy daganat: a központi idegrendszer, az arc, a nyak, illetve a mellkas besugárzása továbbá a kemoterápia, illetve őssejt-transzplantáció miatt esetenként (akár évekkel a kezelés befejezése után is) pajzsmirigy alulműködés, esetenként rosszindulatú pajzsmirigy daganat alakulhat ki. Ezek időben történő észlelése érdekében évenkénti nyaki UH vizsgálat és pajzsmirigy hormonszint ellenőrzés javasolt.
Késői, vagy elmaradt serdülés: a korábban alkalmazott kemoterápiás kezelés, illetve őssejt-transzplantáció a hormonális rendszer működési zavarát idézheti elő, mely a serdülés késését vagy teljes elmaradását eredményezheti. Ezért kemoterápiás kezelésben részesült betegeknél évenkénti endokrinológiai ellenőrzés, illetve esetenként hormonpótlás javasolt.
Alacsonynövés: a serdülőkor előtt vagy alatt alkalmazott központi idegrendszeri sugárkezelés, kemoterápiás kezelés, illetve őssejt-transzplantáció a növekedési hormon termelésének esetleges szerzett hiánya miatt a testmagasság növekedésének elmaradását okozhatja. Fontos, hogy az alacsonynövés csak a normál növekedés lezárulásáig (serdülőkor) korrigálható (növekedési hormon adásával). Azt követően a testmagasság már nem befolyásolható.
Neuropathia (zsibbadás, fájdalom, izomgyengeség, stb): egyes kemoterápiás szerek, elsősorban a vincristin, vinblastin, stb. alkalmazása után, akár évekkel később, az úgynevezett perifériás idegek gyengeségét, bénulását okozhatja. A perifériás idegek jelentik az összeköttetést a központi idegrendszer és érző- illetve mozgató idegvégződések között. A mozgató ideg károsodása a különböző izmok beidegzési zavarát okozhatja. Ennek első jele legtöbbször az úgynevezett „peroneus-bénulás”. A peroneus izomcsoport a sípcsont mellett oldalt fut a lábszáron és a lábfej felfelé hajlításáért felelős. Károsodása esetén a lábfej felfelé hajlítása nem, vagy kevéssé kivitelezhető. Járáskor ilyenkor a lábfej előrelóbálása észlelhető. Érzőideg károsodása esetén, az adott érzőideg ellátási területének megfelelően zsibbadás, fájdalom, égőérzés jelentkezhet.
Másodlagos daganatok: a kezelés befejeződése után évekkel, évtizedekkel a kemoterápiás illetve őssejttranszplantációs kezelést követően kis százalékban másodlagos (az eredeti daganattól eltérő szövettanú) daganat illetve leukémia alakulhat ki. Ezek korai felismerése érdekében a kezelés befejezése utáni 5 éven túl is az évenkénti mellkas RTG, hasi és nyaki UH vizsgálat, illetve vérvizsgálat végzése indokolt.
Összességében, bár az alkalmazott daganatellenes kezelések számos, súlyos mellékhatást idézhetnek elő, továbbra sincsenek más (széles körben, kontrollált körülmények között bizonyítottan eredményes), kevesebb mellékhatással járó daganatellenes kezelési módszerek, melyekkel teljes és végleges gyógyulás lenne elérhető.
Összeállította:
Dr. med. habil. Hauser Péter Ph.D.
gyermekonkológusFőorvos, Dél-Pesti Centrumkórház - Országos Hematológiai és Infektológiai Intézet
egyetemi docens, Miskolci Egyetem, Egészségtudományi Kar